AppHealthCare                                                                                           

Departamento de Salud del Distrito de los Apalaches

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Cuidando a nuestra Comunidad


Estimado Padre / Tutor, 

AppHealthCare está trabajando con el sistema escolar para brindar servicios de salud dental a los estudiantes que actualmente no tienen un dentista. El cuidado de la salud dental es una parte importante de la salud en general y estamos decididos a ayudar a su hijo a tener una sonrisa saludable de por vida. AppHealthCare es un departamento de salud local y un centro de salud federalmente calificado (FQHC) que brinda servicios dentales en las escuelas utilizando equipos portátiles y personal del departamento de salud. Alentamos a su hijo a recibir atención dental y apreciaríamos la oportunidad de cuidarlo. 

Como departamento de salud local y FQHC, estamos obligados a recopilar información sobre los pacientes que atendemos. Esta información nos ayuda a servir mejor a nuestros pacientes. Esta información se mantendrá confidencial y no se compartirá ni venderá. Si está interesado en que su hijo reciba servicios dentales, le agradeceríamos que preste atención a los formularios incluidos en esta carta y que los complete en su totalidad para que podamos atender mejor a su hijo. Estos formularios se mantendrán actualizados y archivados para el año escolar FY 22-23. 

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros. 

Gracias, 

Equipo de servicios de salud dental de AppHealthCare 

Teléfono: (336) 246-9449 ext: 2131 

www.AppHealthCare.com 

Gracias, 

Equipo de Servicios de Salud Dental de AppHealthCare Teléfono: 

(336) 246-9449 x2131

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Business Office                     Alleghany Co. Health Center         Ashe Co. Health Center      Watauga Co. Health Center

157 Health Services Rd        157 Health Services Rd                413 McConnell Street          126 Poplar Grove Connector

PO Box 309                             PO BOX 309                                PO BOX 208                        PO BOX 307

Sparta, NC 28675                   Sparta, NC 28675                        Jefferson, NC 28640            Boone, NC 28607

336-372-5641                         336-372-5641                               336-246-9449                       828-264-4995

336-372-7793 Fax                 336-372-7793 Fax                        336-246-8163 Fax              828-264-4997 Fax



Formulario de consentimiento dental

AppHealthCare se complace en poder brindar atención preventiva en la escuela de su hijo. Gracias por su interés en nuestro Programa Dental Portátil. Nuestro programa brinda los siguientes servicios para estudiantes a través de profesionales dentales autorizados durante el horario escolar:
● Exámenes completos
● Exámenes limitados
● Exámenes de teleodontología
● Limpiezas
dentales ● Selladores dentales
● Aplicación de flúor
● Exámenes dentales
● Instrucción de higiene oral
● Asesoramiento nutricional
● Radiografías (X -Rayos)

Tenga en cuenta que este programa dental está disponible para todos los niños que NO tienen un dentista habitual. 

Nombre del estudiante (primer nombre, segundo nombre y apellido) *
Nombre Preferido

Doy mi consentimiento voluntario para el tratamiento dental de rutina por parte de AppHealthCare para el menor mencionado anteriormente de quien soy padre o tutor. Entiendo que se me solicitarán consentimientos específicos y por separado antes de cualquier tratamiento no rutinario, peligroso o importante. Solicito el pago de los beneficios autorizados de Medicare, Medicaid y otros terceros pagadores en mi nombre por cualquier servicio que me brinde esta agencia. Autorizo a AppHealthCare a divulgar la información necesaria para determinar los beneficios de este servicio. Entiendo que seré responsable de los cargos no cubiertos por mi seguro, según corresponda. Entiendo que puedo pagar mis cargos con cheque, efectivo, tarjeta de crédito o tarjeta de débito. Autorizo la divulgación de información en la medida necesaria para llevar a cabo los siguientes fines: fiscal y contable, o de consulta y remisión. Certifico que la información financiera que proporcioné es correcta y doy mi permiso para que AppHealthCare se comunique con mi empleador o cualquier otra agencia para verificación, si es necesario. Entiendo que debo notificar a AppHealthCare si mi ingreso u otra información cambia. También entiendo que los planes de pago están disponibles para cualquier saldo adeudado y que puedo optar por tener un plan de pago poniéndome en contacto con AppHealthCare si no puedo pagar el saldo total adeudado. AppHealthCare participa en el Programa de compensación de deudas de Carolina del Norte según lo autorizado por la Ley de compensación de deudas (NCGS 150A 18C-134). Cualquier saldo de cuenta impago de $50.00 o más que tenga más de 90 días de atraso puede ser retenido de su reembolso de impuestos o ganancias de lotería. Los pacientes que hayan verificado sus ingresos como parte del programa de descuento de escala móvil de tarifas y se determine que están en el 100 % o menos del nivel federal de pobreza no estarán sujetos a estos cobros. Al firmar arriba, reconozco que tengo acceso a una copia del "Aviso de prácticas de privacidad" (a pedido) de AppHealthCare y entiendo que puedo comunicarme con el Oficial de privacidad de HIPAA si tengo preguntas sobre el contenido del aviso.

SÍ. He leído este formulario y doy permiso para que mi hijo PARTICIPE COMPLETAMENTE en el programa dental escolar, incluidas las visitas de teleodontología.*
Si no desea que su estudiante participe en el programa dental escolar, NO complete este formulario.
Use su mouse o dedo para dibujar su firma arriba
Fecha

Registro de pacientes

Fecha de nacimiento*
Dirección*
Nombre del padre/tutor*

Información del proveedor de atención médica

Esta información se utiliza para enviar información de visitas a su proveedor de atención primaria.

Número de teléfono del médico*
Si ninguno, ¿le gustaría que AppHealthCare fuera el dentista de su hijo?*

Historia de salud

Historial de salud del paciente: marque cualquier afección o problema de salud que su hijo tenga o haya tenido en el pasado: *
¿Su hijo tiene alergias a alguno de los siguientes?
nombre del contacto de emergencia
Use su mouse o dedo para dibujar su firma arriba
Fecha

Seguro dental

Omita esta sección si no tiene seguro denta

Información del seguro (marque TODO lo que corresponda):
Grupo (No se requiere póliza ni número de grupo si se carga una copia de la tarjeta)
Ningún archivo elegido
La carga de archivos no pueden trabajar en algunos dispositivos móviles.
Nombre/relación del titular de la póliza
Fecha de nacimiento del titular de la póliza
Grupo (No se requiere póliza ni número de grupo si se carga una copia de la tarjeta)
Ningún archivo elegido
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Nombre/relación del titular de la póliza
Fecha de nacimiento del titular de la póliza

Información de ingresos

Si prefiere no proporcionar esta información. Marque la pregunta a continuación y pase a la siguiente sección

Entendemos que algunos pacientes asegurados pueden preferir no divulgar datos de ingresos individuales. Sin embargo, al no divulgar los ingresos familiares, usted reconoce que comprende que no podremos proporcionarle los descuentos de escala móvil de tarifas para los que puede ser elegible, lo que puede ofrecerle ahorros significativos.

Indique marcando la casilla si todavía:

Complete la información del hogar a continuación, ya que puede ser elegible para un descuento de escala móvil de tarifas. La prueba de ingresos debe proporcionarse dentro de los 10 días posteriores a la fecha del servicio para evitar que se cobren tarifas al precio total y que el paciente reciba una factura. Los descuentos de tarifas móviles de AppHealthCare no se aplicarán a los servicios externos, si lo derivan a otro proveedor o agencia para recibir atención adicional.

Miembro del hogar # 1 Nombre
empleado
Miembro del hogar # 2 Nombre
empleado
Miembro del hogar # 3 Nombre
empleado -
Miembro del hogar # 4 Nombre
empleado

Información del pago

Tenga en cuenta: AppHealthCare participa en el programa de compensación de deuda de Carolina del Norte como un medio para cobrar los cargos impagos. Si acumula deudas impagas, se pueden deducir de su reembolso de impuestos estatales de Carolina del Norte. Si el paciente es un niño, complete a continuación la información del padre/cuidador:

Nombre del Padre
Fecha de nacimiento del padre
Nombre de la madre
Fecha de nacimiento de la madre
Use su mouse o dedo para dibujar su firma arriba
Fecha
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